3526 Dagenais Ouest, suite 110,

Laval (Québec), H7P 1V7

tél.:  450-622-0343

fax.: 450-622-2563

courriel: info.fabreville@ctps.ca

Nous joindre

Nous sommes reconnus par :

Nous acceptons :

CNESST,

SAAQ,

Co. assurances privées

COMMUNIQUÉ SPÉCIAL 

COVID-19

FORMULAIRE D'ADMISSION 

EN ERGOTHÉRAPIE

(complété une seule fois lors de l'admission)

Nom, Prénom

(client)

Adresse complète

(client)

Courriel

(client)

# Téléphone

(client)

# R.A.M.Q.

(client)

Professionnel

au dossier

Titre d'emploi et

employeur (client)

Agent

payeur

# réf. agent

payeur

Date admission

en ergo.

Nom, Prénom

(référant)

# de pratique

(référant)

Nom de clinique (référant)

# téléphone

(référant)

Motif de la

demande

Date de la

référence

Date événement

d'origine

Date évaluation

initiale ergo.

Transmettre Effacer
 
X

Mot de passe:

Mauvais mot de passe.